“Ders Çıkarsaydık Ne Soma Olurdu Ne İliç: Madenci En İyi Bildiği Tehlikeye Yeniliyor!”

Zonguldak’ta gerçekleştirilen 24. Uluslararası Kömür Kongresi kapsamında düzenlenen “Maden Facialarının Anatomisi; Nedenler, Sektöre Etkileri ve Sosyal Travmalar” paneline, madencilik sektöründeki kurumsal hafıza kaybı, liyakatsiz denetimler ve derinleşen yapısal kriz damga vurdu. Bülent Ecevit Üniversitesi (BEÜN) Maden Mühendisliği Bölümü Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kemal Barış’ın kolaylaştırıcılığını üstlendiği panelde konuşan BEÜN Emekli Öğretim Üyesi Prof. Dr. Nuri Ali Akçın; maden kazalarının iddia edildiği gibi bir “fıtrat” ya da sığınılacak bir “kaçınılmazlık” değil, hatalı tasarımdan taşeronlaşmaya uzanan zincirleme ihmallerin kaçınılmaz bir sonucu olduğunu vurguladı. Yaşanan felaketlerden kurumsal dersler çıkarılmadığına dikkat çeken Akçın, “Elbistan’dan ders alsaydık İliç, Karadon’dan ders alsaydık Soma yaşanmazdı. Panolara onlarca sensör koysak da liyakat kaybı, ‘hadi gari’ mantığıyla yapılan üretim zorlaması ve içi boşaltılan denetim mekanizmaları yüzünden madenci en iyi bildiğini sandığı tehlikeye eninde sonunda yeniliyor” sözleriyle sektördeki acı tabloyu gözler önüne serdi.

Prof. Dr. Kemal Barış: Sayın Akçın, maden kazalarındaki teknik nedenlerden bahsedeceksek öncelikle şu temel soruyu sormamız gerekiyor: Bir facia gerçekte ne zaman başlar? Patlama, göçük ya da yangının meydana geldiği anda mı; yoksa o noktaya gelinene kadar yapılan yanlış bir tasarım tercihi, ertelenen bir yatırım, ihmal edilen bir bakım çalışması veya zamanında alınmayan sensörler ve kişisel koruyucu donanımlar gibi çok daha önceki teknik kararlarla mı?

Prof. Dr. Nuri Ali Akçın: Teşekkür ederim, herkesi saygıyla selamlıyorum. Benim iş kazalarıyla ilk tanışmam yüksek lisans dönemimde oldu. Rahmetli Prof. Dr. Cemal Birön hocamız bize dönemin Maden Emniyet Tüzüğü’nün her maddesini tek tek okuturdu; birimiz okur, diğerleri rapor tutar, hoca da açıklamalarda bulunurdu. İş kazalarıyla kuramsal temasım böyle başladı.

Pratikteki ilk karşılaşmam ise mesleğe başladığım günlere dayanıyor. Sümerbank bursuyla 26 Ağustos 1977’de Tarlabaşı işletmesinde işe girdim. İki ay bile dolmamıştı ki bir jandarma nezaretinde çağrıldım; ocakta ölümlü bir kaza olmuştu ve savcı beni bekliyordu. İşçimizin naaşını oradan alırken keşif ve raporlama sürecine dahil oldum. O raporu hâlâ saklarım.

İş kazalarının anatomisine gelirsek; elimde 1983’ten günümüze kadar uzanan ölümlü maden kazalarının bir dökümü var. 1983 Armutçuk grizu patlamasıyla başlıyor (kamu), ardından Kozlu (kamu), Yozgat Sorgun (özel sektör) ve Elbistan heyelanı şeklinde devam ediyor. Dikkat ederseniz olaylar hep madencinin “en iyi bildiğini”, “en iyi mücadele ettiğini” söylediği alanlarda gerçekleşiyor. Eğer Elbistan’dan gereken dersi çıkarsaydık İliç faciası yaşanmazdı. Karadon’dan, Kozlu’dan ders çıkarsaydık Soma yaşanmazdı. Karadon’da 30, Kozlu’da 28 madencimizi kaybettik; nedenleri ve sonuçları her yönüyle birbirinin kopyasıydı.

Kaza bir sonuçtur. Madenci en iyi neyi bilir? Kömür ocağında metanı (grizu), karbonmonoksiti (CO), kükürtdioksiti (SO) bilir; bunları ölçer, takip eder. Hava hızını, tozu ölçer; tahkimat ve kaya mekaniği kurallarını uygular. Açık ocaklarda şev stabilitesi çalışır. Ancak gelin görün ki panonun girişine 6, çıkışına 6 sensör koysanız, her şeyi anlık ölçseniz dahi grizu gelip eninde sonunda bizi buluyor. Üstelik grizuyla birlikte kömür tozu patlamaları da tetikleniyor. 103 kişinin yaşamını yitirdiği Armutçuk’ta kömür tozu patlaması vardı; bunu patlamayla oluşan kok tanelerinin mermi gibi ahşap tahkimata saplanmasından anlıyoruz. Aynı izleri Kozlu’da bant desandresinin çıkışındaki kamalarda da gördük.

Dolayısıyla madenci, en çok izlediği ve en iyi bildiğini düşündüğü parametrelere yeniliyor. Çünkü kaza anı yalnızca bir sonuçtur. İşin başlangıcındaki ocak tasarımından işletme yöntemine, denetim mekanizmasından çalışanların eğitimine kadar uzanan bir zincirleme hatalar bütünü söz konusudur. Domino veya Heinrich kuramlarında anlatıldığı gibi süreç bir zincirdir; hiçbir olay tek bir nedene bağlanamaz. Ve bu zincirin her halkası insan hatasına dayanır: Ocağı tasarlayan mühendis, eğitimi veren teknik eleman, sahada çalışan işçi…

Yıllarca sığınılan “kaçınılmazlık” kavramı ise gerçeği yansıtmaz. Hiçbir kaza kaçınılmaz değildir. Kaçınılmazlık olgusu yalnızca tazminat davalarında tarafların işine gelen bir kaçış noktasıdır; ceza davalarında ise yeri yoktur.

Havzaların bütünlüğü bozuldu. Zonguldak, Soma, Ermenek… Ermenek’te yaşanan su baskını, havza bütünlüğünün bozulmasının ve geçmişte çalışılmış alanlardaki su birikintilerinin haritalara doğru dürüst işlenmemesinin doğrudan sonucudur. Kök neden araştırması ile suçlu arama refleksi birbirine karıştırılıyor. Kök neden aramak suçlu bulmak değil; olayın gelişim sürecini, oraya hangi aşamalardan geçilerek gelindiğini tespit etmektir.

Size bir örnek vereyim: 1992 Kozlu faciasından (263 can kaybı) sonra üniversite olarak elimizdeki antigrizutöz fotoğraf makinesiyle ocağın her noktasını fotoğraflamayı, bağların yatış yönüne bakarak patlamanın merkez üssünü bilimsel olarak haritalandırmayı önerdik. Bize “Biz hepsini yapıyoruz, ölçüyoruz” dendi; ancak patlamanın asıl çıkış noktası resmi kayıtlarda netleştirilemedi. Akü lokomotif garajındaki durumu aydınlatmak için mahkeme kanalıyla içeri girip şok dalgalarının izini sürerek patlamanın yönünü biz tespit etmek zorunda kaldık. Karadon’da da benzer bir degaj zonu faciası yaşandı; hemen birkaç ay sonra aynı olay birebir Kozlu’da tekrar etti ve 8 insanımız hayatını kaybetti. Kurumun degaj yönergesi olmasına rağmen uygulanmadı. Üstelik taşeronlaşma ve hizmet alımlarıyla yeraltında iki başlı bir yapı kuruldu. Aynı havayı, aynı kuyuyu paylaşıyorlar; ama bir tarafta kontrol varken taşeron tarafında denetim yapılmıyor. Dönemin üst düzey bir yetkilisinin “Biz orayı onlara verdik, ne halleri varsa görsünler” dediğini bizzat duyduk.

Karadon’dan sonra “Güzel öldüler” dendi; “Madencinin fıtratında var” dendi. Zonguldak insanının bu coğrafyada doğması belki kaderidir, geçim kaygısıyla madene girmesi kaderidir; fakat ocaklarda can vermek ne onların kaderidir ne de bu mesleğin fıtratında vardır.

Tehlikeyi bütünüyle yok edemezsiniz; elektrik bir tehlikedir ama elektriği keserseniz madeni çalıştıramazsınız. Görevimiz tehlike kaynaklarını belirleyip riskleri kontrol altına almaktır. Ancak liyakatsiz denetimler, eğitim sisteminin içinin boşaltılması ve tecrübeli hafızanın tasfiye edilmesi faciaları kaçınılmaz kılıyor.

Prof. Dr. Kemal Barış: Hocam, bu noktada araya girmek isterim. Soma faciasının bilirkişi raporu üzerinden konuşuyoruz ama sektörde çalışanların bu raporlardan ne kadar haberi var? Daha da önemlisi, madencilerimiz ya da araştırmacılarımız bu raporlara gerçekten erişebiliyor mu?

Prof. Dr. Nuri Ali Akçın: Haklısınız, asıl mesele raporların okunup okunmaması ve bunlardan kurumsal bir hafıza üretilip üretilmemesi. Soma davasının bilirkişi raporunu ve ekindeki dijital verileri Prof. Dr. Vedat Didari ile birlikte satır satır inceledik. Hatta Soma faciasından birkaç ay önce Vedat Didari ve siz (Kemal Barış) Soma’ya davet edilmiştiniz. Ocakların derinleştiğini, gaz ve kendiliğinden yanma riskinin çok kritik boyutlara ulaştığını işletmeye anlattınız. Vedat Hoca raporunda açıkça “Şu tedbirleri almazsanız yeni bir Kozlu, yeni bir Armutçuk kapıda” uyarısında bulundu. O uyarı mektubundan yaklaşık bir yıl sonra o meşum facia meydana geldi.

Prof. Dr. Kemal Barış: Dünyada da madencilik köklü bir geçmişe sahip; ABD, Almanya, Fransa, Avustralya gibi ülkeler büyük facialar yaşadı. Bir kısmı kömür madenciliğini bıraktı ama ABD ve Avustralya gibi yer altı kömür işletmeciliğine devam eden ülkelerde büyük faciaların sayısı son yıllarda neredeyse sıfıra indi. Bizde ise bu tablo değişmiyor. Birçok eksikten bahsettiniz; peki sizce temel neden nerede düğümleniyor ve buradan çıkış için ne yapılması gerekiyor?

Prof. Dr. Nuri Ali Akçın: Dünyada yer altı madenciliğini terk eden veya tamamen açık işletmeye dönen ülkeler var. Bizim yer altı jeolojik koşullarımız şüphesiz çok daha ağır ve zor. Fakat ağır koşullara sığınamayız; çünkü en çok övündüğümüz, en iyi takip ettiğimizi sandığımız parametrelerde çuvallıyoruz.

Prof. Dr. Kemal Barış: Acaba onları gerçekten iyi yapmıyor olabilir miyiz hocam? Sensörü yanlış yere koyuyoruz, bağlantısını koparıyoruz ya da görmezden geliyoruz… Yaklaşık 25-26 yıldır mesleğin içindeyim. Eskiden “İşveren maliyetten kaçıyor, kişisel koruyucu donanım (OFK), sensör veya ölçüm cihazı almıyor” denirdi. Artık bunların hepsi yasal zorunluluk haline geldi; denetimlerde cihazlar fiziken mevcut görünüyor ama facia ve kaza sayıları azalmıyor. Neden?

Prof. Dr. Nuri Ali Akçın: Uygulamalarımız, insan kalitemiz ve denetim anlayışımız problemli. Kurumların içi boşaltıldı, liyakat esası terk edildi ve acımasız üretim zorlaması (“hadi gari” mantığı) güvenliğin önüne geçti.

2013 yılında Fotoğraf Sanatçıları Derneği’nin bir panelinde şu ifadeyi kullanmıştım: “Ben isterim ki maden işletmecisi 150 bin liralık, 500 bin liralık cipe binsin; helali hoş olsun ama ocaktaki 3 bin liralık gaz ölçüm cihazını da eksik etmesin.” Çünkü o dönem sahada cihazlar ortaklaşa, ödünç kullanılıyordu. Ertesi gün Sanayi Odası Başkanı çıkıp “Hoca kendi yetiştirdiği öğrencilere baksın” diye demeç verdi. Aradan 10 yıl geçti; dün akşam yanıma oturduğunda o kupürü gösterdim. Bana “Hocam haklıydınız ama o gün sektörün gereği öyle konuşmak zorundaydım” dedi.

Cihazı almakla iş bitmiyor; onu doğru işletmek, veriyi namusluca takip etmek ve kurum hafızasını yaşatmak gerekiyor. Zonguldak 180 yıllık bir üretim kültürüne sahip. Ancak nesiller değiştikçe kurumsal hafıza silindi. Havza madenciliği ilkesi yok edildi; sahalar bölündü, rezervler plansız paylaştırıldı. Kanun ve yönetmelik metinlerimizde fazlasıyla kural var; sorun sahadaki vicdanda, insan kalitesinde ve denetimin ciddiyetindedir. Gören görmezden gelirse, yapanın yaptığı yanına kâr kalırsa bu kısır döngüyü kıramayız.

Prof. Dr. Kemal Barış: Kurumsal hafıza ve bilgiye erişim konusu tam da burada kilitleniyor. Bugün ABD Maden Güvenliği ve Sağlığı İdaresi’nin (MSHA) sayfasına girdiğinizde meydana gelen tüm kazaların detaylı teknik raporlarını, planlarını indirebiliyorsunuz. Bizde ise Amasra, Soma ya da Karadon raporlarını UYAP haricinde, açık bir veri tabanında bulmak neredeyse imkansız.

Karadon kazasındaki tali fanlarla ilgili teknik bir makale yazarken, fanların kapasitesini ve markasını öğrenebilmek için 15 gün boyunca kurumdan tanıdık aramak zorunda kaldık. Zonguldak havzasında yüzlerce maden mühendisi çalışıyor ama kaçı Amasra davasının bilirkişi raporunu veya havalandırma planlarını inceleme fırsatı bulabildi? Meslektaşlarımızın bilgiye erişim kanalları kapalı. Bu teknik verilerin şeffaf bir platformda toplanması gerekmez mi?

Prof. Dr. Nuri Ali Akçın: Kesinlikle gerekir. Bilgi paylaşılmadığı ve şeffaf bir veri tabanı oluşturulmadığı için kurumlar hafızasız kalıyor. Karadon’da ölen 30 kişi ile Kozlu’da ölen 8 kişinin başına gelen olay mekanizma olarak tamamen aynıydı; çünkü önceki rapordan ders çıkaracak bir sistem kurulmamıştı.

Burada bilirkişilik müessesesine de değinmek şart. Eski Anayasa Mahkemesi Başkanı Yekta Güngör Özden’in çok veciz bir sözü vardır: “Bilirkişiler oldu bilmez kişi; hasımdan daha tehlikeli, hâkimden daha etkili.” 1978’den 2016’ya kadar binlerce dosyada bilirkişilik yaptım. Ceza davalarında bilirkişilik hayati bir sorumluluktur; doğrudan kişisel kusur tayin edilir. Ancak günümüzde internetten “kes-yapıştır” yapılarak hazırlanan, hatta imla hataları bile birbiriyle aynı olan bilirkişi raporlarıyla karşılaşıyoruz. Yeraltına adım atmamış, madencilikle ilgisi olmayan kişilerin uzman sıfatıyla maden facialarına rapor yazdığına şahit olduk. Bilirkişilik uzmanlık alanlarına göre net sınırlarla belirlenmediği sürece adalet de teknik gerçeklik de yerini bulamaz.

Prof. Dr. Kemal Barış: Adli süreçler doğrudan meslektaşlarımıza yansıyor. Bir kaza olduğunda, nedenleri henüz teknik olarak aydınlatılmadan maden mühendisleri derhal gözaltına alınıyor, tutuklanıyor, kelepçeleniyor. Bu durum hem çalışan mühendisleri ağır bir baskı altına sokuyor hem de mesleğin itibarını zedeliyor. Nitekim maden mühendisliği bölümlerine gelen öğrenci sayıları dramatik biçimde düştü. İşveren, mühendis, işçi; herkes derin bir tedirginlik içinde. Bu gidişat sektörü nasıl etkileyecek?

Prof. Dr. Nuri Ali Akçın: Sektörü son derece olumsuz etkileyeceği açıktır. Kazanın ardından olayla illiyet bağı kurulmadan, teknik bir kusur tespiti yapılmadan doğrudan teknik nezaretçinin, daimi nezaretçinin veya iş güvenliği uzmanının tutuklanması adaleti sağlamaz; yalnızca günah keçisi yaratır.

Tarihsel olarak bakarsak; Zonguldak Havzası’nın geçmişte 151 sayılı özel bir kanunu vardı. O dönemde ölümlü kazalarda doğrudan teknik personel tutuklanmaz; müessesenin idari/mali yetkilisi muhatap alınır, tüzel kişiliğe idari para cezası kesilir ve tazminat ödenirdi. 1986 yılında Anayasa Mahkemesi bu maddeyi iptal etti ve kişisel ceza sorumluluğu esası devreye girdi. İlk etapta sorumluluk müessese müdürlerine yüklendi; çünkü hem işveren vekili hem de teknik nezaretçi konumundaydılar.

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu yürürlüğe girdiğinde ise işverene tam bir yükümlülük getirildi. Ancak pratikte işverenler savunmalarını şu noktaya kuruyor: “Ben daimi nezaretçi atadım, iş güvenliği uzmanı istihdam ettim, YTK ile anlaştım; benden ne istedilerse aldım, sorumluluk onlardadır.” Böylece sorumluluk tamamen sahadaki teknik elemanın omzuna yıkılıyor. Bu koşullar altında kimse risk alıp daimi nezaretçi ya da maden mühendisi olmak istemez. Sorumluluk ile yetki dengesini kurmadan, illiyet bağını titizlikle araştırmadan mühendisi hedefe koyan bu çarpık yapı çözülmedikçe sektörün nitelikli insan kaynağını korumamız mümkün değildir.